Ces renseignements nous permettront de vous contacter en cas d’éventuel incident avec votre enfant, lors du temps de cantine et garderie
* Champs obligatoire

ÉCOLE :

École* —Veuillez choisir une option—AndelotBourdons-sur-RognonBourmont-entre-Meuse-et-MouzonBreuvannesDoulaincourtGraffignyHarrévilleRimaucourt

ENFANT :

Nom*
Prénom*
Classe* —Veuillez choisir une option—PSMSGSCPCE1CE2CM1CM2ULIS
Date de naissance:*
Adresse :*
Code Postal:*
Ville :*

1er RESPONSABLE LEGAL (PAYEUR) : (1 seule facture par enfant)

Nom*
Prénom*
Date de naissance:*
Téléphone*
Votre e-mail*
Adresse :*
Code Postal:*
Ville :*

2ème RESPONSABLE LEGAL :

Nom
Prénom
Date de naissance:
Téléphone
Votre e-mail
Adresse :
Code Postal:
Ville :

EN CAS D’ABSENCE DES PARENTS :

Coordonnées des autres personnes majeures à prévenir, ou autorisées à récupérer l’enfant, si le représentant légal ne peut être joint:
Nom*
Prénom*
Téléphone*
Nom
Prénom
Téléphone
Nom
Prénom
Téléphone
Nom
Prénom
Téléphone

INFORMATIONS MEDICALES:

Observations(s) particulière(s) (traitement médical, port de lunettes, prothèses dentaires, asthme, allergies…) :

INSCRIPTION CANTINE (4€30 le repas, tarif unique):

* OUINON Inscription annuelle obligatoire.
Les jours suivants: LUNDIMARDIJEUDIVENDREDI OU OCCASIONNEL

RAPPEL: Pour tout changement prévenir 48h avant. LES REPAS SERONT FACTURÉS POUR TOUTE ABSENCE NON PRÉVENUE auprès des AGENTS DE LA COMMMUNAUTÉ DE COMMUNES.
Votre enfant a t-il un régime alimentaire, des intolérances particulières ? :
ATTENTION: AUCUN ALIMENT ne peut être remplacé lors du repas, ni aucun médicament ne peut être administré sauf mise en place d’un PAI (se rapprocher de votre médecin traitant).

INSCRIPTION GARDERIE :

* OUINON
MATIN: LUNDIMARDIJEUDIVENDREDI OU OCCASIONNEL
APRÈS-MIDI LUNDIMARDIJEUDIVENDREDI OU OCCASIONNEL
Régime CAFRégime MSAAutre régime
Numéro allocataire:
Quotient familial: ( de moins de 2 mois à joindre obligatoirement)
De 0 à 500: 1,2€ de l’heure;
De 501 à 700 : 1,5€ de l’heure;
À partir de 701 ( ou sans attestation de quotient familial ): 2€ de l’heure.


AUTORISATION PARENTALE :
Je
* Déclare l’exactitude des renseignements portés sur cette fiche et m’engage à signaler tous changements en complétant une nouvelle fiche;
Autorise le responsable périscolaire à prendre le cas échéant toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisation) rendues nécessaires par l’état de mon enfant;
Accepte que l’équipe d’animation photographie ou filme mon enfant dans le cadre de la promotion des activités périscolaires (presse, réseaux sociaux) tout en respectant l’intégrité de l’enfant;
* Reconnais avoir pris connaissance et accepte le Règlement intérieur des services périscolaires.

Le Signer ci dessous*

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